Enseñanza

Los primeros rayos del sol me descubrieron pensando, cómo no, en la situación que vive el país. No se ve una salida al espiral de violencia, la válida protesta es aprovechada por anarquistas para incendiar al aparato productivo, comienzo a perder la esperanza. En esas estaba cuando el agudo timbre del celular me sacó de las cavilaciones apocalípticas producidas por el gobierno y sus opositores. Me asusté un poco, eran las 6:00 am, a esa hora solamente llama Piter y hoy no fue la excepción. El objetivo de la llamada era invitarme a dar una vuelta en bicicleta. Acepté, nos encontraríamos unos minutos después.
La pandemia me tenía alejado del ciclismo. Un rápido mantenimiento a la bicicleta y listo, nos fuimos a dar una vuelta. Escogimos el bellísimo malecón como lugar para hacer el entrenamiento. El tiempo ocupado en el mantenimiento nos retrasó el inicio de la vuelta, pero un clima fresco acompañó los veinte kilómetros finalmente recorridos. Regresamos a casa comentando el tema de estos días, la pérdida de la confianza en las instituciones y sus protagonistas.
Al entrar a la casa noté inmediatamente que no tenia la billetera. La usé para pagar el mantenimiento. Debía estar allí, tomé el carro y salí para el lugar en donde hice los arreglos. La persona que me atendió me recordaba, con ansiedad pregunté si había encontrado mi cartera. Nada, no estaba. Desconsolado regresé a casa, recorrer los veinte kilómetros para buscar en el piso me parecía un esfuerzo inútil.
Martha insistió, la peor diligencia es la que no se hace. El que se encuentre la billetera saca la plata y bota los papeles, pensaba.
Volví a hacer el recorrido, por la hora, habían más autos y gente en la calle. A la desesperanza producida por la situación del país se sumaba la perdida de la billetera.
Llegué al malecón, en la primera entrada el guardia dormía plácidamente. No dije nada, despertarlo no tenía sentido, transité la vía sin mayor interés. Ya tenia que llamar al banco para bloquear las tarjetas. No lo hice por la esperanza de encontrarla.
En la segunda entrada sí estaban trabajando, me acerqué al agente de policía de turno, refiriendo lo ocurrido. Parecía que me esperaban, se acercaron los vigilantes, ellos tenían una historia para contar. Al llegar a las siete de la mañana un señor y un niño se acercaron al puesto de control. El señor entregó al líder del grupo una billetera encontrada en la calle. Enfático mencionó la cifra en efectivo contenida, ciento setenta mil pesos, dos tarjetas y los papeles de identificación.
Los vigilantes la guardaron siguiendo el requerimiento del señor. Este de la mano del niño se alejo sin mediar otra palabra.
Mi billetera estaba igual que siempre, el dinero, las tarjetas, los papeles, todo, salvo por una cosa, hoy la billetera portaba un elemento adicional, tenía esperanza.

Razonamiento clínico

Después de muchos años de ejercer la docencia en el ámbito del ejercicio de la medicina, hemos concluido que la mayor dificultad encontrada en el proceso de enseñanza-aprendizaje como médicos y docentes radica en que el profesor aprenda para luego saber transmitir las competencias al estudiante. En este proceso es central el saber cómo se preguntan y luego como se interpretan o traducen las manifestaciones del lenguaje cotidiano del enfermo al lenguaje técnico médico-científico. Con esta información construiremos una historia clínica del caso particular para luego proponer un diagnóstico correcto de la enfermedad en el contexto de la literatura científica-médica1 

Una vez se dispone del diagnóstico acertado, el trabajo del médico en ejercicio se facilita. Bastará con leer algún texto o artículo de revisión para ampliar el conocimiento básico de la patología. Para el tratamiento se pueden consultar las innumerables guías de manejo publicadas. En cambio, sin una hipótesis de trabajo correcta, el clínico tomará decisiones equivocadas con todos los peligros y consecuencias que un error de diagnóstico puede traer. De tal manera que el objetivo fundamental de la atención médica es descubrir la patología que afecta al paciente. 
Tradicionalmente el médico dispone de varios instrumentos para lograr este objetivo. La historia clínica, los exámenes de laboratorio, los estudios de imágenes y las evaluaciones de histopatología son los elementos utilizados por el clínico para establecer la causa de las quejas del paciente. 
Alban Feinstein2, revolucionario médico norteamericano, cambia la forma tradicional de establecer una hipótesis diagnóstica al introducir el dato iatrotrópico. Para Feinstein la información que lleve a un diagnostico debe incluir los siguientes datos: Datos demográficos como la edad y el sexo. Síntomas iatrotrópicos, estos son los síntomas que obligan al paciente a consultar. Síntomas subjetivos, sensaciones detectadas solo por el paciente: dolor, nauseas, astenia. Síntomas objetivos, observaciones hechas por el paciente en relación con su cuerpo y productos: vómitos, diarrea, fiebre. Signos físicos, observaciones hechas por el medico durante la evaluación: presión arterial, temperatura, peso, masas. Hallazgos paraclínicos, resultados de estudios complementarios. 
Sin importar el método usado, el médico debe aprender a ejecutar dos procesos qué resultan claves para descubrir la patología que afecta al paciente. El primer proceso consiste en obtener una información veraz y concreta de la evolución del cuadro clínico, partiendo de preguntas y contrapreguntas bien formuladas que aporten datos de buena calidad. Se incluyen en este proceso los hallazgos de la anamnesis, el examen físico y eventualmente algunos paraclínicos relevantes. El segundo proceso consiste en hacer una interpretación correcta de las respuestas, los hallazgos físicos y paraclínicos para establecer cuales son los datos iatrotrópicos, pivote y epidemiológicos. Estos tres datos son cruzados y analizados para obtener una hipótesis diagnostica que justifique los síntomas y signos del paciente 
Primer proceso o el arte de recolectar la información 
Tradicionalmente se estima que entre el 50% y el 75% de los diagnósticos se establecen con el interrogatorio3. Para lograr este nivel de éxito el clínico debe realizar preguntas y contrapreguntas sencillas, concretas y dirigidas que redunden en datos sólidos. 
La primera pregunta formulada luego de obtener los datos demográficos, se hace usando el adverbio interrogativo Qué: Cuénteme ¿Qué le pasa/Qué tiene? ¿En qué lo puedo ayudar? 
La respuesta a esta pregunta aporta el motivo de consulta. Es clave en este aspecto de la historia clinica anotar una sola respuesta, utilizar mas de dos, puede inducir 
confusiones al momento de establecer el primer diagnóstico. No olvide que para mantener el orden y la coherencia de la historia clinica el primer diagnostico refleja el motivo de consulta. Pueden anotarse términos médicos o usar palabras expresadas por el paciente. En este caso es importante que el vocablo anotado sea conocido, evite usar palabras desconocidas o regionalismos. 
Una vez se resuelve el ¿qué tiene? pasamos a contestar la pregunta ¿desde cuándo? Con esta respuesta se contesta el tiempo de evolución del síntoma iatrotrópico. Resolver este interrogante permite identificar lo agudo o crónico de la patologia en estudio. Se recomienda iniciar la redacción de la la enfermedad actual anotando el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la aparición del dato iatrotrópico. 
Resueltos el qué y el cuándo se pasa a resolver el ¿cómo es la evolución? Con esta respuesta pasamos a describir el motivo de consulta y el resto de síntomas que acompañan la enfermedad padecida por el paciente. 
En general, las preguntas iniciales deben ser abiertas, ¿Cómo se presentaron sus síntomas? Es una buena práctica dejar hablar al paciente para que tome confianza y exprese libremente su sentir. 
Evite hacer preguntas que orientan la respuesta. Ante la pregunta ¿le ha dolido la cabeza? esta será contestada muy seguramente con un sí, lo que le implica al interrogador un síntoma más para investigar. Por ejemplo para detectar si el paciente tiene rigidez matutina, síntoma cardinal de la artritis reumatoide, se debe preguntar: En la mañana, al levantarse ¿cómo amanecen sus manos? Otra forma abierta de preguntar es: ¿tiene alguna dificultad con sus ojos, con la mucosa oral, etc.? Al preguntar usted debe estar atento a la respuestas verbales como a las gestuales que muchas veces suministran tanta información como las orales. En los casos en donde hay dudas de la respuesta es necesario repetir las preguntas con otros términos. 
Cada síntoma debe ser desglosado a profundidad, preguntando y contrapreguntando hasta que las manifestaciones estén completamente definidas. El Interrogatorio de cada síntoma se inicia por el momento de aparición en la cronología de la evolución. Se interroga por la duración, intensidad, frecuencia de aparición, relación con el 
ambiente, impacto en la calidad de vida y todas las variables conocidas de una manifestación clínica. 
En el caso del síntoma dolor se recomienda usar la nemotecnia ALTICIA para no olvidar preguntar por todas las características propias de cada tipo de dolor. Ver Tabla 1. 
Con la información obtenida se redacta la enfermedad actúa siguiendo la cronológica de los síntomas y evitando la subjetividad. No olvide, el hilo conductor de la enfermedad actual es el tiempo. Partiremos entonces con la descripción del primer síntoma informado hasta la aparición del motivo de consulta o dato iatrotrópico. Siguiendo la linea del tiempo se describen los síntomas adicionales informados por el paciente. 
Los antecedentes y la revisión por sistemas. 
Terminada la enfermedad actual se interrogan los antecedentes personales y familiares del paciente. Esta parte de la historia clínica es muy importante pues en ella se encuentran la mayor parte de los datos epidemiológicos. 
Un antecedente que debe estudiarse con mucha atención es el farmacológico. Los medicamentos son prescritos para aliviar alguna condición que afecta a nuestros pacientes, pero por supuesto no están exentos de inducir efectos adversos que usualmente son pasados por alto durante el estudio del caso que nos consulta. En la evaluación de todo caso deben revisarse exhaustivamente los efectos adversos producidos por los fármacos prescritos y no prescritos(auto medicados) que el paciente consume. Con frecuencia encontraran que el diagnóstico de nuestro paciente es causado por un efecto adverso de un medicamento prescrito para una condición previa. 
La revisión por sistemas es una parte de la anamnesis que puede ser muy útil para establecer algunos datos importantes del caso pero también puede producir una perdida de orientación del diagnostico si no se enfoca bien el interrogatorio. 
En la revisión por sistemas se pregunta por los síntomas más relevantes que afectan a cada sistema orgánico. La pregunta debe ser abierta y no condicionar respuestas. 
El examen físico. 
Una vez terminada la anamnesis se procede a examinar al paciente. El examen debe ser dirigido a los aspectos suministrados por el interrogatorio sin que falten los signos vitales y el indice de masa corporal. Ocasionalmente una buena exploración física puede suministrar datos adicionales a los encontrados en la anamnesis que podrían servir como dato pivote. 
Segundo proceso o el arte de interpretar 
El segundo proceso consiste en interpretar la información obtenida en el interrogatorio pera producir tres datos fundamentales: el dato iatrotrópico, los datos pivote y los datos epidemiológicos. 
El dato iatrotrópico. 
La mayor parte de las enfermedades presentan variadas manifestaciones, pero hay un estímulo cardinal que lleva al paciente a consultar, este síntoma es el que denominaremos iatrotrópico, del griego iatro, médico y tropo, búsqueda. Clásicamente llamado motivo de consulta también lo podemos llamar puerta de entrada ya que su presencia nos abre el camino para sospechar el sistema afectado. Ejemplos clásicos son el dolor torácico en una enfermedad coronaria, la disnea en una falla cardiaca, el dolor en las articulaciones de las manos en la artritis reumatoide, los síntomas secos en el síndrome de Sjögren. Es poco probable que un clínico considere el diagnostico de apendicitis en un paciente sin dolor abdominal. 
El dato pivote o dato guía4. 
Una vez identificado el síntoma que proporciona la entrada al caso, revisamos toda la anamnesis para identificar otros datos referidos por el paciente que tengan el peso suficiente para apoyar las diferentes hipótesis diagnósticas planteadas. Aunque todos los síntomas que acompañan al motivo de consulta son importantes, estos son los más relevantes y por esto son llamados datos pivote o guía. Un dato pivote es, por lo general, un síntoma referido por el paciente durante la anamnesis, que luego se traduce en un signo hallado en el examen físico. Buenos ejemplos de estos son la fiebre, la ictericia, la palidez, la perdida de peso, el edema. No debemos perder de vista que el dato iatrotrópico puede ser también un dato pivote. Otros posibles pivotes son los factores de riesgo (por ejemplo, tabaquismo), un antecedente patológico (por 
ejemplo, hipertensión) o una anormalidad paraclínica. Lo cierto es que entre más datos pivotes se puedan identificar en la historia clínica más fácil será establecer el diagnóstico. No debe pasarse por alto que algunos datos pivote no son referidos por el paciente, pero son encontrados por el médico al realizar el examen físico o dentro de los estudios paraclínicos aportados. 
El dato epidemiológico. 
El tercer grupo de datos clave para hacer un buen razonamiento clínico son los datos epidemiológicos. Estos proporcionan el marco a la historia, la contextualiza. Buenos ejemplos de datos epidemiológicos son la edad, el sexo, el indice de masa corporal, el indice paquete año y todos aquellos que nos aporten elementos para establecer factores de riesgo. Con este aspecto de la información hacemos una distribución por frecuencias de los datos iatrotrópicos y pivotes. El análisis de la sintomatología hecho bajo la luz del dato epidemiológico permite individualizar el caso. Siempre se debe dar alta relevancia a las particularidades del paciente y relacionarlas con los datos pivote o epidemiológicos, por ejemplo, hay enfermedades o quejas de causas exclusivas del sexo, masculino o femenino. Otras más frecuentes en hombres que en mujeres, en niños, jóvenes o en los ancianos. 
La causa de un dolor torácico (dato iatrotrópico) asociado a disnea aguda (dato pivote) no será el mismo en una mujer de 18 años que en un hombre de 65 años. 
Cada uno de los antecedentes debe ser contrastado con el motivo de consulta. Con esto se busca identificar si la patología que investigamos tiene su punto de partida en un antecedente ya conocido. 
Los síntomas detectados en la revisión por sistemas pueden hacer parte del cortejo sintomático de la patología por el cual se está consultando o pueden hacer parte de manifestaciones de otras condiciones portadas por el paciente. Estas últimas deben ser confirmadas y establecidas también a la luz de los datos epidemiológicos. 
Una vez identificados los síntomas puerta de entrada y pivotes, empezamos el análisis del caso contrastando el dato iatrotrópico contra los datos pivote recabados con miras de establecer una relación causal o de efecto, entre el dato puerta de entrada, los pivotes y las particularidades del paciente. El objetivo de este ejercicio es demostrar que el dato puerta de entrada y los datos pivote son producidos por la misma entidad nosológica. 
Reflexión final. 
El objetivo de nuestro interrogatorio es hacer un diagnóstico acertado. Para este fin el clínico debe hacer un análisis del dato puerta de entrada y los datos pivote a la luz de los datos epidemiológicos que aporte la historia. El interrogatorio dirigido y exhaustivo de estos datos llevará a un diagnóstico correcto y sin dilaciones.  

1. Foucault M. El nacimiento de la clínica. Siglo XXI editores. Buenos Aires Argentina. 2001. 
2. Salud pública de México / vol.44, no.1, enero-febrero de 2002. 
3. Flores Sandí Grettchen. El antecedente personal patológico en la anamnesis. Rev. costarric. Salud pública [Internet]. Junio de 2015 [consultado el 30 de marzo de 2021]; 24 (1): 49-53. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-14292015000100006&lng=e 
4. Andrade-Castellanos C. Abordaje diagnóstico a partir de los datos pivote. Salud pública de México / vol.44, no.1, enero-febrero de 2002 .

La vieja docencia

Enseñar medicina ha sido para mí uno de las experiencias más gratificantes de la vida. No sé de donde me viene el gusto por enseñar, no sé. Pero desde los primeros años de la carrera, me reunía con algunos compañeros de semestre en las aulas del colegio San José a dar clases de biología. Durante aquellos años y en los tiempos de la residencia me dediqué a emular a los grandes docentes. Aprendí de ellos las buenas y las no tan buenas mañas. Da pena reconocerlo pero soy, como la mayoría de los docentes viejos, fruto del empirismo.  
De esa empírica formación aprendí que el docente enseña con su ejemplo. Los docentes somos escrutados por el estudiante en todo momento, por tanto la actitud docente debe mantenerse todo el tiempo, ese es el problema. Se le exige a los estudiantes que porten su equipo completo pero los docentes no llevan ni su propio fonendoscopio. Se reprende duramente al estudiante por no hacer la historia clínica completa, pero los docentes ni la hacemos. No podemos exigir a nuestros pupilos lo que no hacemos. Se enseña con el buen y también con el mal ejemplo. Pensándolo bien y luego de escribir estas reflexiones ahora entiendo a las universidades que  sostienen algunos malos docentes en sus nóminas, estos sirven para que sus estudiantes aprendan cómo no se hacen las cosas.
Bueno o malo, el tiempo lo diría, en mis primeros años de ejercicio, la motivación para ir a trabajar a calurosos hospitales, muchos de ellos mal olientes y con escasa remuneración era encontrarse con los estudiantes para enseñar cómo hacer una buena historia clínica. Sentarse al lado de la cama de un paciente todavía sin diagnóstico, para demostrar en vivo como se lleva un interrogatorio al estilo clásico; ilustrar la manera de formular preguntas con la intención correcta para luego enseñar como se hace un examen físico completo, usando las cuatro maniobras semiológicas, fue mi pasión por años. Compartir la auscultación de un tórax, enseñar a tomar un pulso paradójico, hacer un fondo de ojo, en fin motivar a los estudiantes para que se untaran de paciente, frase acuñada por algún docente que no recuerdo. 
Pero allí no terminaba la cosa, luego de hacer la historia venia una parte mucho más divertida. Con el grupo de estudiantes nos refugiábamos en algún maltrecho cuarto de internos a enseñar a pensar y analizar el caso hasta encontrar el diagnóstico del paciente. Eso si era vida, me da no sé qué decirlo pero me divertí tanto haciendo esto una y otra vez que no había necesidad de que me pagaran. 
Pero los tiempos cambian y las necesidades aumentan. Tres hijos y sus necesidades me obligaron a buscar una forma de divertirme con mejor remuneración. 
De la lenta y poco productiva evaluación hospitalaria me pasé a una consulta docente que también me divertía. En los pisos de medicina interna les enseñaba sobre el paciente hospitalizado. Medicina de mayor nivel pero también de menor frecuencia para un médico general. 
En la consulta ambulatoria enseñaba patologías que afectan el diario vivir. Basta con referenciar que el 76% de los colombianos han consultado por algún dolor del sistema músculo esquelético¹. Es urgente enseñar esta semiología, también me divertía.
Con los años descubrí otra forma de diversión y de enseñar a mis pupilos, nos inventamos la gran ronda, fueron varios años en donde nos reuníamos con el grupo de docentes, residentes, internos y estudiantes a discutir algún par de casos problema detectados durante la semana. Con la ventaja de hacerla en nuestro hospital, con la participación de un histórico grupo docente y mejor aun con la coordinación de las nuevas promociones de internistas egresados de la universidad.
En esas estábamos cuando llegó el maldito SARS COV-2 y se tiró todo.

1. Londoño J, Peláez I, Cuervo F, y cols. Rev Colomb Reumatol 2018; 25,(4):245-256